案例：騙保170萬元終獲刑
串換藥品套取現金、掛床住院騙取醫保基金、利用假發票惡意騙保……隨著我市參保人群的不斷擴大，近年來醫保欺詐咨詢時有發生。昨天，記者從嘉興市醫療保險反欺詐“亮劍”專項行動領導小組會議上獲悉，我市多個部門將聯合開展六大行動，向這樣的不法現象集中“開刀”。
去年年底，平湖的社保工作人員對2011年到2013年個人醫保費用報銷記錄進行查詢時，發現趙某等4名參保人員的報銷費用“疑點重重”。聯系趙某等人曾就醫的外地醫院進行核對后，工作人員發現他們用于報銷的全是假發票。
社保工作人員立馬向公安機關報了案，趙某等4名騙保人員原形畢露：4人是在上海住院時的病友，從2011年到2013年，多次拿著假發票回平湖報銷醫藥費，涉案金額近170萬元。
目前，這起轟動全省的醫保假發票騙保案已畫上句號，4名騙保人員均被判處有期徒刑，很長的10年6個月，很短的4年10個月，同時處以罰金。
嘉興市區也有類似的醫保欺詐咨詢，去年，社保工作人員接到舉報后，發現某衛生院存在掛床住院現象，參保人員張某并沒有真正住院，其醫保卡卻留在衛生院里，且每天都有掛水、配藥等支出。
現狀：醫保管理“壓力山大”
醫療保險是社會保險的重要組成部分，是市民時常談論的“五險”中的一項。嘉興的醫療保險，包括職工基本醫療保險、城鄉居民基本醫療保險。截至2013年年底，市本級職工基本醫療保險參保人員已達52.9萬人，城鄉居民基本醫療保險參保人員已達39萬人。
市社保事務局副局長王保國介紹，這種全民醫保的形態，對改善民生、維護經濟社會和諧穩定發展起到了重要作用，但隨著參保人群的擴大和待遇水平的提高，醫保管理也面臨著新的問題、新的挑戰。
“已經發現的醫保欺詐咨詢，可以說只是‘冰山一角’。”王保國告訴記者，當前的醫保管理可謂“壓力山大”，一是近年來醫保欺詐咨詢時有發生，比如有的定點藥店串換藥品，讓參保人員刷醫保卡“買藥”，真正賣出去的卻可能是生活用品；二是日常監控疑點日益增多，工作人員在利用計算機系統對醫保結算交易的日常監控中，經常會發現疑似違規的結算記錄，比如有的參保人員從來不用醫保卡刷卡，總是拿著發票要求進行手工報銷；三是醫保管理任務日趨繁重，盡管參保人員的醫保待遇結算工作主要借助計算機系統，但查實一個疑點問題就需要工作人員投入大量的時間和精力，更何況市社保事務局的相關處室原本就人手不足。
整治：六大行動集中“亮劍”
“今年，醫保反欺詐行動有了明確具體的法律依據。”王保國介紹，今年4月24日，第十二屆全國人民代表大會常務委員會第八次會議通過了關于《刑法》第二百六十六條的司法解釋，明確“以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取養老、醫療、工傷、失業、生育等社會保險金或者其他社會保障待遇的，屬于刑法第二百六十六條規定的詐騙公私財物的行為”。
記者了解到，我市啟動醫療保險反欺詐“亮劍”專項行動，正是為了嚴厲打擊騙取醫保基金違法違規行為。在省專項行動領導小組的指導下，市人力社保、公安、衛生、財政、社保、市場監管、物價等部門組成專項行動領導小組，并邀請紀檢監察部門參與監督。
據介紹，此次專項行動將開展六大行動：全面復查大額報銷票據、檢查定點醫療機構、督察中藥飲片使用情況、巡查定點零售藥店、排查近年來醫療費發生額度較高的單位和個人、核查重復享受醫保待遇等其他違規欺詐行為。
為期6個月的專項行動期間，市民可以通過12333人力資源社會保障熱線，或者市社保事務局設立的舉報電話(82053011、83673812)舉報投訴。
“其他相關部門也會公布舉報電話，一旦發現線索都會立即查辦。”王保國表示，此次專項行動以建設“陽光醫保”為目標，通過加大醫療保險反欺詐工作力度，增強醫患雙方遵守醫保政策的自覺性，進一步完善醫保監管體系，構建多部門聯動監管機制，保障醫保基金安全運行。
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